受付票

家庭教師等派遣依頼をお考えの方は、必要事項を下記フォームに御記入の上ご送信下さい。 この受付についての費用は一切かかりません。詳細につきましては、必要に応じて当社より お尋ね申し上げます。

ＦＡＸ、もしくは電話にてご連絡頂いても結構です。

TEL:0426-67-5447.or0426-64-0651、FAX:0426-64-0655,


在学校（職場），進学希望校等家庭教師依頼の目的、指導希望内容、自宅からの最寄駅など 次にご記入下さい。お名前、住所、ＴＥＬ，ＦＡＸ番号等もお願いします。空欄があっても かまいません。

在学校等

進学希望校等
指導希望内容等

自宅からの最寄駅、バス停
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所属（学生、社会人等）について、該当項目を選択して下さい。

依頼する場合,都合のつく時間帯を次より選択して下さい。

１週間に何回指導を希望しますか、その回数

男女については


お名前：
ご住所：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
Email：
性 別：男性 女性

ご要望、希望条件等、何なりとご記入ください。ご意見等も、お寄せ下さい。